在医院期间何以一人传35人？――哈尔滨两所医院新冠肺炎传染链条调查

新华社哈尔滨4月21日电 题：在医院期间何以一人传35人？――哈尔滨两所医院新冠肺炎传染链条调查

新华社“新华视点”记者强勇、闫睿

在医院期间1人传染35人，入住普通多人病房，传染对象包括医护人员……近日，黑龙江一名新冠肺炎确诊患者传染多人的病例引发关注。黑龙江已启动相关调查和问责，并采取措施堵住防控漏洞。

一人在医院期间已直接或间接传染35人

家住哈尔滨市道外区的87岁陈某，是一名近期确诊的新冠肺炎患者。4月17日，哈尔滨市应对新冠肺炎疫情工作指挥部发布通告，紧急寻找4月2日至4月9日曾与陈某有过交集的人员。据悉，截至4月19日，陈某一人在医院期间已经直接或间接传染35人。

4月2日，陈某因头疼，在儿子陪同下乘私家车到哈尔滨市第二医院就诊。医生诊断为脑卒中，安排住院。6日，陈某被转送哈尔滨医科大学附属第一医院救治。4月10日，陈某被确诊感染新冠肺炎。

据了解，陈某是因为聚餐而感染新冠肺炎。哈尔滨市疾控中心调查发现，3月29日，陈某曾与家人及儿子的朋友共7人聚餐。儿子的朋友郭某于4月9日确诊新冠肺炎，之后，陈某和两个儿子相继确诊。

此后，由陈某形成的传染链条，通过两家医院大面积地急速扩散。

4月2日，陈某住进哈尔滨市第二医院。截至4月19日，与他在同一病区的医护人员、病友及家属等有24人陆续确诊新冠肺炎，其中包括一名医生、两名护士。被传染的哈尔滨市第二医院医生李某，是陈某同病区患者的主治医生；护士刘某曾转运陈某到CT室做检查。

4月6日，陈某因出现发热症状，由家人呼叫120急救车转送到医疗水平更高的哈尔滨医科大学附属第一医院。当天，陈某住进呼吸内科一个8人间病房。目前，陈某在该院同病区患者、患者家属及保姆等共11人确诊新冠肺炎。

相关医院和环节为何层层防护失守？

疫情发生以来，黑龙江省已出台多个防止医院感染的相关文件。但陈某从入院到最后确诊，中间多个环节均未起到防护作用，层层失守。

4月2日至6日，陈某在哈尔滨市第二医院住院期间曾出现发热症状，但医院并未对其进行核酸检测。

一位医院内部人士说，黑龙江省4月14日出台文件，明确全省二级及以上医疗机构，对所有入院患者和陪护人员开展核酸和血清抗体检测，否则不允许住院和转院。但此前，未强制入院患者进行核酸检测。相关医护人员疫情防控意识不强，造成疏漏。

4月6日，陈某被转送哈尔滨医科大学附属第一医院。转院过程中本可能发现疫情，但这个机会再一次被忽略了。

据该院一位内部调查组人士介绍，接诊医生对陈某进行了身体情况、流行病学史、接触史、聚餐情况等问诊。该医生注意到，120运送人员未穿防护服，据此判断陈某应该不是新冠肺炎确诊病例。他在与其他医生微信交流后，诊断陈某为坠积性肺炎，排除新冠肺炎可能，没有要求其进行核酸检测。

该人士说：“相关医生思想上麻痹大意，过于自信，继续错失机会。”

当日，陈某被安排到呼吸内科住院。一位知情医生说，呼吸内科医生对病人应该进行复核。但是，安排病房时，相关医生侥幸地认为，“前面都经过好几道关了，不用担心”。于是，陈某被安排进入一个8人间病房，而非单人间短暂隔离观察。

此外，病房管理也存在短板。哈尔滨医科大学附属第一医院医务部主任彭相文说，一些相关的规章制度没有真正落实。例如，“一患一陪一证”未有效执行。陈某的陪护人员多达3人，且陪护证没有照片和芯片，起不到身份识别作用。调查确认，陪护人员的无序流动也是院内感染加剧的原因之一。

深刻汲取教训，堵塞各种漏洞

记者了解到，目前，陈某在黑龙江省传染病院治疗，哈尔滨已对35名医院交叉感染患者全部采取隔离救治措施。

目前，黑龙江通过流行病学调查和大数据追踪手段扩大排查范围。哈尔滨市疾控部门在追踪陈某的密切接触者时发现，辽宁籍张某曾在4月初陪父亲在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗。疾控部门跨省通知张某本人，建议其核酸检测，随后张某确诊。

4月17日，黑龙江省纪委监委下发通报，对哈尔滨市副市长陈远飞、哈尔滨医科大学副校长傅松滨、哈尔滨市第二医院院长徐勇等18名党员干部和公职人员问责。其中，给予陈远飞政务记过处分，给予傅松滨党内警告、政务记过处分，给予徐勇撤销党内职务、行政撤职处分。

这起感染事件也给其他地区敲响了警钟。疫情防控部门人士表示，当务之急，医疗机构要抓紧建立起与疫情常态化防控相适应的诊疗秩序，守紧“院门”，加强全员院感培训，对不同感染风险科室实施分级、动态管理，加强发热门诊等重点科室院感专业力量配备。此外，推动分级诊疗、网络问诊有效落地，引导患者合理、有序、分散就医。